2022TCT丨EPICSTEMI研究
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是缺血性心脏病最急性的表现，通常患有多支冠状动脉疾病（CAD），长期发病和死亡的风险较高。近期发表了一项关于前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）抑制剂在STEMI患者中的研究（EPIC-STEMI研究），研究结果显示，在行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者中常规、早期启动阿利西尤单抗，在中位时间45天时与基线相比，阿利西尤单抗组降低了LDL-C72.9%（2.97-0.75mmol/L），假性对照组降低了LDL-C48.1%（2.87-1.30mmol/L）。LDL≤1.4mmol/L和较基线降低＞50%的患者比例更高，且安全性良好。
研究背景在STEMI患者中，无论基线LDL-C水平如何，早期开始高强度他汀类药物治疗是全球实践的标准。他汀类药物降低LDL-C幅度越大，发生心血管事件风险越低，且获益靶标没有明显下限。然而，相当比例的STEMI患者使用他汀类药物从未达到最佳LDL-C水平。PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C和心血管事件，但在STEMI急性期作为常规用药的研究未见报道，尚不清楚在急性STEMI背景下常规启动PCSK9抑制剂联合高强度他汀类药物的简化治疗方案是否会通过进一步降低LDL-C水平使患者得到额外获益。
研究目的EPIC-STEMI研究旨在不考虑基线LDL-C水平或既往他汀类药物使用的情况下，评估PCSK9抑制剂常规、早期用药的疗效，以确定该治疗方案降低LDL-C的程度、STEMI后急性期LDL-C降低的时间进程以及该治疗方案的总体可行性。
研究方法EPIC-STEMI（阿利西尤单抗在接受PCI的急性期STEMI患者中快速降低LDL-C的作用）是一项在行直接PCI的急性STEMI患者中使用阿利西尤单抗和假性对照的随机、双盲、平行组临床研究。纳入年5月9日至年4月7日期间68例行直接PCI的STEMI患者，随机分配至阿利西尤单抗组或匹配的假性治疗对照组，两组患者均给予40-80mg阿托伐他汀或40mg瑞舒伐他汀。患者分别于PCI术前，术后2周，术后4周接受PCSK9i或假性治疗，并进行血液学指标的监测。（图1）
主要终点是从基线至第6周LDL-C的变化；次要终点包括载脂蛋白B（ApoB）、非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和总胆固醇（TC）水平的变化，以及前24小时内LDL-C的下降率。其他终点包括C反应蛋白（CRP）、脂蛋白a（Lp(a)）、梗死面积。安全性终点包括局部注射部位反应、全身过敏反应和颅内出血。
估计58例患者有95%的把握度检测到从基线至第6周治疗组之间LDL-C平均差异为25%，双侧检验α=0.05，假设共同标准偏差（SD）为25%，5%不依从/失访。使用重复测量混合效应模型（MMRM）分析主要和次要结果，对于仅在6周随访时收集的生物标志物结果，使用线性回归模型进行比较。使用中位数和四分位距总结非正态分布结局，并使用Wilcoxon秩和检验进行比较。使用肌酸激酶心肌带（CKMB）曲线下面积和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平测量梗死面积。
图1.研究设计流程图
研究结果主要终点在中位随访时间45天时，阿利西尤单抗组LDL-C从基线时2.97mmol/L降至0.75mmol/L（降低72.9%，P0.），假性对照组从基线时2.87mmol/L降至1.30mmol/L（降低48.1%，P0.）。与假性对照组相比，阿利西尤单抗组LDL-C在第6周时下降22.3%（95%CI-31.1至-13.5，P0.）。（图2）
图2.主要终点
和假性对照组相比，阿利西尤单抗组在第2周、4周、6周时LDL-C分别下降15.6%、27.4%和23.9%。（图3）
图3.第2、4、6、12周LDL-C较基线降幅
阿利西尤单抗组达到ESC/EAS指南中LDL≤1.4mmol/L的目标（阿利西尤单抗组92.1%vs假性对照组56.7%，P=0.）和较基线降低50%（89.5%vs60%，P=0.）的患者比例更高。（图4）
图4.达到LDL-C目标的比例
次要终点和其他终点在中位45天随访时，阿利西尤单抗组ApoB水平从基线时0.88g/L降至0.40g/L（降低50.6%，P0.），假性对照组从基线时0.83g/L降至0.48g/L（降低36.3%，P0.）。与假性对照组相比，阿利西尤单抗组ApoB平均组间降幅为11.2%（95%CI:-17.5至-4.83，P0.）。
阿利西尤单抗组非HDL胆固醇较基线降低67.3%，假性对照组降低48.2%，组间差异为-48.2%（P=0.）。组间平均Lp(a)水平无显著差异（阿利西尤单抗组变化+18.1%vs假性对照组+75.0%，P=0.），但中位Lp(a)水平存在显著差异，阿利西尤单抗组Lp(a)从基线至中位45天的升高减慢（阿利西尤单抗组+5.3%，四分位距[IQR]0-40.2vs假性对照组+34.8%，IQR14.7-68.6，P=0.）。（表1）
表1.次要终点和其他终点
在前24小时内，阿利西尤单抗组和假性对照组LDL-C变化率分别为-0.02mmol/L/h和-0.01mmol/L/h，组间差异为0.01mmol/L/h（P=0.）。（图5）
图5.前24小时LDL下降率
通过NT-proBNP水平的CKMB曲线下面积测量，梗死面积在组间无差异（表2）。高敏CRP从基线至第6周的变化在两组之间无差异（组间差异1.02%，P=0.93）。
表2.基线和第6周梗死面积、NT-proBNP和CRP
安全性分析假性对照组有1例死亡和1例轻微出血；阿利西尤单抗组有4例心力衰竭事件；两组均无心肌梗死、卒中、局部注射部位反应、过敏反应、颅内出血和大出血。总的来说，临床事件不常见且两组之间无明显。
表3.临床事件
结论在行直接PCI的STEMI患者中，与假性对照组相比，常规、早期开始PCSK9抑制剂治疗（无论基线LDL水平或既往他汀类药物使用情况如何）：在高强度他汀类药物背景治疗下，第6周（中位45天）LDL-C降低22%，达到指南中LDL-C较基线降低50%或LDL≤1.4mmol/L（70mg/dL）目标的患者比例更多，且安全性良好。
专家简介
王海燕
博士、研究生导师、副主任医师，西安医院结构心脏病科主任
第一作者14篇SCI（共计IF35.74）、1篇EI收录；承担完成1项“国科金”、1项陕省社会公关项目；完成临床试验8项；副主编1部、参编3部心血管教材
现任陕西省心衰委员会副主委、陕西省起搏与电生理委员会常委、陕省心血管内科学年心血管副主委员
全国多个学术会议担任大会主席和特约讲者，多次参加下基层巡诊和国家级保健工作
复杂心血管介入和心血管疑难疾病诊疗，规范心血管慢病管理
参考文献：
MehtaSR,PareG,LonnEM,etal.EffectsofRoutineEarlyTreatmentwithPCSK-9inhibitorinPatientsUndergoingPrimaryPercutaneousCoronaryInterventionforST-SegmentElevationMyocardialInfarction:Arandomized,double-blind,sham-controlledtrial.EuroIntervention;18:e-e.DOI:10./EIJ-D-22-35.
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